|
Anoniman -> RE: T O R C H: infekcije u trudnoći (17.1.2010 21:55:18)
|
T O R C H
Infekcije ploda mogu nastati:
1. U periodu embrionalnog razvoja (period organogeneze) prva 1/3 trudnoce
2. U fetalnom ili fetonatalnom periodu-druga i treca 1/3 trudnoce,za vreme samog porodjaja i nepostredno posle porodjaja.
ETIOLOGIJA
VIRUSI
1.Cytomegalovirus (zna se da moze dati urodjene mane)
2.Virus Rubele (zna se da moze dati urodjene mane)
3.Herpes simplex virus (zna se da moze dati urodjene mane)
4.Varicela zoster virus (zna se da moze dati urodjene mane)
5.Coxsackie B virus
6.Hepatitis B virus
7.HIV virus
Humani parvovirus B19
BAKTERIJE
1.Listeria monocytogenes
SPIROHETE
1.Treponema Pallidum (izazivac Sifilisa)
PROTOZOA
1.Toxoplasma gondii (zna se da moze dati urodjene mane)
Svi mikroorganizmi koji ulaze u krvotok majke mogu da prodru kroz placentu i da ostete plod. Oni mogu proci od majke na plod sve od perioda oplodjenja jajne celije i stvaranja zametka pa do kraja trudnoce,a zatim u toku samog porodjaja i neposredno posle rodjenja.Postoje podaci da neki virusi kao sto su virus Mumpsa i Koksaki-B virus mogu da inficiraju ovarijum i da se verovatno razmnozavaju u jajnoj celiji pre njenog oplodjenja.
PUTEVI INFEKCIJE
1. HEMATOGENI
ovim putem infekcija majke se prenoci na plod transplacentarno iz majcine krvi u krv ploda.To je tzv "vertikalna transmisija".
2. ASCENDENTNI
infekcija majke iz perineuma i vagine se prenosi u plodovu vodu kroz neizmenjene,izmenjene ili prsnute ovojnice ploda
3.IZ OKOLNIH ORGANA MATERICE NA PLOD- retko
Put infekcije zavisi i od vrste uzrocnika.
VIRUSI
------
najcesce prodiru transplacentarno hematogenim putem sami ili putem celija u kojima se nalaze,kao npr. HIV.
Neki od virusa,kao npr.Herpes simplex virus tip 2,najcesce dovodi do infekcije ploda pri njegovom prolasku kroz porodjajne puteve.Mnogi od virusa pri prolasku kroz placentu ne ostavljaju na njoj ostecenja iako se nalaze u placenti ili se cak mogu u njoj razmnozavati kao npr. Citomegalovirus.
BAKTERIJE
----------
najcesce koriste ascendentni put da bi presle iz perineuma i vagine majke u plodovu vodu,a zatim na plod.One mogu da prodju kroz cele ovojnice ploda,ali najcesce prolaze u slucaju preranog prskanja vodenjaka.
Drugi put je redji i odigrava se u toku septikemije.Tada bakterije se mogu razmnozavati u zidu uterusa i iz uterusa preci na placentu i u njoj stvoriti ognjista zapaljenja.U daljem toku infekcija se lako prenosi sa placente u plod.
Pored raznih bakterija,na ovaj nacin iz krvi majke u plod prodire i Treponema Pallidum (sifilis).Pa ipak, u svim slucajevima intrauterine infekcije ploda ne mora da dodje do ostecenja placente.Tako kod Malarije eritrociti inficirani plazmodijumom prolaze kroz placentu ne ostavljajuci na njoj promene.
Da li ce neki od mikroorganizma preci od majke u plod zavisi od velicine i vrste mikroorganizma,odbrambenih snaga majke i ploda kao domacina,zrelosti ploda u vreme infekcije,broja uzrocnika u krvi majke,ocuvanosti i zrelosti placente i drugih napoznatih faktora.
Treba istaci da od same velicine mokroorganizma ne zavisi njegov prolazak kroz placentu.Poznato je da propustljivost placente se povecava pod dejstvom endotoxina i anoksije (nedostatak kiseonika).Zrelost placente je veoma vazna za prolaz mokroorganizma kroz nju.Treponema pallidum ne prolazi od majke na plod u prvim mesecima trudnoce.
Za Toxoplazmu gondii se zna da uporedo sa napredovanjen trudnoce veca je ucestalost prelaska ove infekcije od majke na plod.Ipak sa napredovanjem trudnoce redji su manifestni oblici bolesti.Veca ucestalost prelaska infekcije sa majke na plod sa napredovanjem trudnoce moze se objasniti i cinjenicom da je potrebno da prodje izvesno vreme da bi infekcija presla kroz placentu na plod.
DELOVANJE INFEKCIJE MAJKE NA PLOD
Neposredno delovanje:
svaka infekcija trudnice nece dovesti do infekcije ploda.To zavisi od niza faktora od strane majke,uzrocnika i ploda.
Ako je majka pre trudnoce prelezala RUBEOLU i TOXOPLAZMOZU,opasnosti od ovih infekcija za plod nema zato sto antitela stvorena na ove uzrocnike imaju zastitnu ulogu. Medjutim kod CITOMEGALOVIRUSNE INFEKCIJE imunitet majke ne stiti ni majku ni plod.Zna se da majka moze roditi i drugo i trce i vise dece ostecene intrauterino ovim virusom. Nasuprot Citomegalovirusnoj infekciji koju ista majka moze da prenese na vise ploda,za TOXOPLAZMOZU se zna da jedna majka ne moze roditi vise dece sa kongenitalnom Toxoplazmozom,osim iz blizanacke trudnoce.
U blizanackoj trudnoci ako su jednojajcani blizanci ,obole oba, a ako su dvojajcani ,jedno dete moze da se rodi zdravo,a drugo obolelo od Toxoplazmoze ili Citomegalovirusne infekcije. Razlog za ovu pojavu moze biti nejednakost promena na placenti (npr. jedna je ostecena a druga ne) ili razlika u imunoloskom odgovoru dvojajcanih blizanaca na isti antigen.
I kada je rec o jednom istom plodu,imunoloska reaktivnost nije ista prema svim antigenima.Prema nekim antigenima imunoloska kompetentnost se javlja ranje,a prema drugim kasnije. Uz to treba napomenuti da fetus sporo stvara antitela,pre svega zbog inhibitornog ucinka antitela prebetih od majke,a manjim delom zbog sopstvene imunoloske nezrelosti.
Postoji zavisnost infekcije ploda od virulencije mikroorganizma.Ukoliko je rec o jako virulentnom mikroorganizmu,plod moze da ugine. Medjutim,ako je rec o slabo virulentnom mikroorganizmu moze da dodje do pojave hromosomskih anomalija u oplodjenoj jajnoj celiji.
Infekcija majke u trudnoci moze da dovede do smrti ploda,mrtvorodjenosti,prevremenog porodjaja,spontanog pobacaja,usporenog intrauterinog rasta i razvoja ploda,radjanja deteta sa urodjenim manama ili sekvelama koje su posledica intrauterino prelezane bolesti.
Isto tako,dete moze da se rodi sa znacima bolesti,npr.sa ospom,u slucaju VARICELE,koju je majka dobila pred kraj trudnoce.
Posredno delovanje:
stetno dejstvo infekcije majke u trudnoci na plod moze se ispoljiti i u slucaju kada je infekcijom zahvacena samo majka i da je plod ostao nezahvacen.U takvim slucajevima stetno dejstvo majcine infekcije na plod moze biti posledica nastanka kod majke ishemije,cirkulisucih endotoxina,poremecaja metabolizma,ili dejstva citotoksicnih faktora koji pospesuju krvarenja.
Svi ovi faktori mogu da dovedu do smrti ploda,prevremenog porodjaja,spontanog pobacaja,ili do radjanja sa razlicitim stepenima i nacinima ostecenja.
UCESTALOST INTRAUTERINIH INFEKCIJA
Intrauterine infekcije se javljaju kod 0,5-2,5% sve novorodjene dece.
U USA je izracunato da na ukupno 14% trudnica inficiranih razlicitim mikroorganizmima dolazi 0,6-2,2% inficiranih fetusa. Znaci da intrauterine infekcije nisu retke ako se gleda procenat inficirane novorodjencadi,ali su retke ako se gleda procenat inficiranih trudnica.
Najcesca od svih intrauterinih infekcija je CITOMEGALOVIRUSNA INFEKCIJA koja se srece u 2% sve novorodjencadi.
RUBELLA 1/1000
HERPES SIMPLEX 1/5000 DO 1/20000
TOXOPLAZMOZA 0,5 %
VIRUS HEPATITISA B u malom procentu (do 5%) prelazi od majke nosilaca hepatitisa B na plod u toku intrauterinog zivota.Infekcija se odigrava uglavnom pri prelasku ploda kroz porodjajne puteve.
KLINICKA SLIKA INFEKCIJE KOD TRUDNICE
kod trudnice infekcija moze proteci sa jasnim klinickim znacima bolesti,sa nespecificnim znacima bolesti (umor,temperatura,slab apetit,uvecane limfne zlezde...) i asimptomatski. Ali ako mikroorganizam udje u cirkulaciju,uvek moze proci kroz placentu.
KLINICKA SLIKA KOD NOVORODJENCETA
klinicka slika kod novorodjenceta koje je u vreme intrauterinog zivota imalo neku infekciju,zavisi od trimestra trudnoce u kome se infekcija odigrala. Najteza ostecenja ploda njastaju ako se infekcija odigra u prvom trimestru trudnoce. Medjutim,ni u ovom periodu nisu svi organi pojednako zahvaceni infekcijom. Najvise su zahvaceni organi koji se u momentu infekcije najintenzivnije razvijaju. Uz to,infekcija ploda u ovo vreme moze uzrokovati kongenitalne(urodjene) mane.
Ukoliko se infekcija odigrava u drugom trimestru trudnoce,dete moze da se rodi sa znacima prelezane bolesti sa sekvelama ili bez njih ili sa znacima infekcije koja jos traje.Znaci rizik je manji nego u prvom trimestru.
Infekcije nastale u trecem trimestru trudnoce su cesto asimptomatske,a ako se jave simptomi bolesti,obicno lice na infekcije nastale posle rodjenja.
Infekcija ploda u drugom i trecem trimestru NE daje kongenitalne anomalije.
Za virus RUBELLE,CITOMEGALOVIRUS (CMV), HERPES SIMPLEX i TOXOPLAZMU GONDII se zna da mogu dati urodjene mane ukoliko inficiraju plod u prvom trimestru trudnoce.
Od urodjenih mana najcesce se srecu urodjene mane srca,nervnog sistema,cula sluha,vida i dr.
Klinicka slika novorodjenceta sa intrauterinom HERPES SIMPLEX VIRUSOM razlikuje se od ostalih po cestoj pojavi vezikula na kozi i sluzokozama.Ako je Herpes simplex virusna infekcija lokalizovana,novorodjence ostaje u zivotu.Medjutim kod diseminovanog oblika smrtnost je do 85%.
Klinicka slika novorodjenceta cija je majka imala antitela specificna za HIV odgovara klinickoj slici AIDS-a kod odraslih.Postoje podaci da HIV moze dovesti i do urodjenih mana.
Novorodjencad sa SIFILISOM mogu imati sledece simptome:malu telesnu tezinu,staracki izgled,bledosivu kozu,promene po kozi narocito dlanova i tabana u vidu Pemfigusa,pseudoparalize,ostecenja Centralnog nervnog sistema,ociju...
Kod nekih intrauterinih infekcija (RUBELLA,TOXOPLAZMOZA,CITOMEGALOVIRUSNA INFEKCIJA) promene nisu staticke.Neke promene su prolazne,ako mala telesna tezina na rodjenju,slabo napredovanje deteta,dok su druge trajne kao gluvoca,a neke evoluiraju dovodeci posle duzeg perioda do trajnih ostecenja (slepilo kod intrauterino nastale Toxoplazmoze posle 10 i vise godina od rodjenja).
DIJAGNOZA
Klinicka slika intrauterino nastale infekcije nije karakteristicna zato sto razliciti uzrocnici mogu dati slicne simptome bolesti kod novorodjenceta.Zato infekcija se potvrdjuje izolacijom uzrocnika ili seroloskim analizama.
Mikroorganizmi se mogu izolovati iz placente,amnionske tecnosti,lohija,a kod novorodjenceta iz brisa zdrela,krvi,likvora,urina i stolice.
Nalaz uzrocnika u krvi pupcanika --> intrauterina infekcija
Nalaz specificnih antitela IgM ili IgA u krvi pupcanika -->intrauterina infekcija.
Antitela IgG klase koja prolaze kroz placentu od majke u plod ne mogu da se uzmu kao znak intrauterine infekcije kod novorodjenceta.Medjutim,pracenjem nivoa ovih antitela narednih meseci po rodjenju moze se doci do podataka da li su posredi antitela koja su pasivno presla od majke,ili je fetus stvorio sopstvena IgG antitela kao posledicu intrauterine infekcije.Ako su posredi pasivno predjena IgG njihov nivo nakon 3 meseca od rodjenja se snizava,a nakon 6 meseci potpuno iscezavaju.Ako je fetus u toku intrauterine infekcije stvorio sopstvena IgG,njihov novo narednih meseci po rodjenju ne pada vec raste.
Eozinofilija (povecan broj eozinofila u krvnoj slici) se jedino javlja kod kongenitalne TOXOPLAZMOZE.
PROGNOZA
Ishod bolesti zavisi od zahvacenosti ploda infekcijom i od vremena nastanka infekcije.Kod novorodjencadi sa generalizovanom intrauterinom infekcijom prognoza je u vecini slucajeva nepovoljna.Ova deca cesto umiru u prvim danima zivota,a kod onih koja prezive ceste su sekvele.
Intrauterino nastala RUBELLA,CITOMEGALOVIRUSNA INFEKCIJA i TOXOPLAZMOZA mogu da evoluiraju i posle rodjenja. Prognoza bolesti zavisi od i od lecenja.Kod Toxoplazmoze evolucija bolesti se moze zaustaviti lecenjem,dok kod Rubelle i CMV infekcije evolucija bolesti se ne moze spreciti.
TERAPIJA
LECENJE INFEKCIJE MAJKE U TRUDNOCI
neophodno je voditi racuna o mogucim stetnom dejstvu leka na plod.Obolela trudnica se moze blagovremeno leciti od TOXOPLAZMOZE (Spiramicin), LISTERIOZE (Eritromicin), SIFILISA (penicilin),dok kod Rubelle,CMV infekcije,Herpes simplex i HIV-a lecenje do danas nije dalo povoljne efekte.
LECENJE INFEKCIJE KOD NOVORODJENCETA
bilo kako da je nastala infekcija kod novorodjenceta se leci na isti nacin kao i infekcija majke u trudnocI.
ZASTITA
1.spreciti infekciju majke u trudnoci
2.sve majke potrebno je ispitati o bolestima prelezanim u detinjstvu,ako i u prethodnim trudnocama.Posebno su vazni podaci o prelezanoj Rubelli,CMV infekciji i Toxoplazmozi.
3.trudnice treba savetovati da odrzavaju dobru licnu higijenu,da izbegavaju kontakt sa zivotinjama,ako i da jedu termicki dobro obradjeno meso,mleko,mesne i mlecne proizvode i da dobro peru voce i povrce.
4.Vakcinacija protiv Rubelle u nekim zemljama doprinela da se eliminise problem ove intrauterino nastale bolesti.
5.kad porodilja ima genitalni Herpes potrebno je porodjaj dovrsiti carskim rezom pre prskanja vodenjaka.Na taj nacin ce se izbeci infekcija ploda do koje bi doslo pri njegovom prolasku kroz inficirane porodjajne puteve majke.
6.kod infekcije majke u prvom trimestru trudnoce sa CMV,HIV i virusom Rubelle indikovan je prekid trudnoce.
|
|
|
|