Krvarenja iz materice mogu biti veoma čest simptom različitih stanja i promena genitalnih organa ali i znak poremećene funkcije jajnika. Da bi se ustanovio pravi uzrok takvog stanja neophodno je da se utvrdi tip krvarenja kako bi lečenje bilo uspešno. Sve poremećaje menstrualnog ciklusa delimo na tri osnovna tipa :1.Nepravilna krvarenja kod održanog pravilnog ritma (razmak izmedu dva menstrualna krvarenja) menstrualnih ciklusa2.Nepravilnosti ritma krvarenja 3.Nepravilna aciklicna krvarenja (Disfunkcionalna krvarenja )
Nepravilna krvarenja kod održanog pravilnog ritma menstrualnih ciklusaU ovu grupu nepravilnosti krvarenja spadaju ,mnoga stanja koje svaka žena bar jednom u životu doživi. Po simptomatologiji su veoma karakteristicna za dijagnozu relativno laka ,terapija je relativno kratkotrajna i uspešna.U ovu grupu nepreavilnosti krvarenja ubrajamo:Intermenstrualno ili ovulatorno krvarenjePodaci koje svaka žena sa ovim poremećajem da svom lekaru su veoma karakteristični.Žene uobičajeno daju podatak da imaju uredne menstrualne cikluse koji se javljaju uvek u pravilnim vremenskim razmacima ali se u sredini ciklusa, između 12-14 dana od početka menstruacije, iz ciklusa u ciklus ponavlja veoma oskudno krvarenje koje traje svega nekoliko sati ili najviše jedan dan. Kako se ta pojava ponavlja one se obra'aju lekaru sa željom da se razjasni uzrok i sprovede odgovarajuće lečenje.
U prvoj fazi menstrualnog ciklusa pod uticajem hormona hipofize dolazi do rasta jajnog folikula i sazrevanja jajne ćelije. Tokom tog perioda iz dana u dan jajni folikul proizvodi sve veće količine ESTROGENA, hormona koji dovodi do zadebljavanja materične sluznice . U vreme ovulacije dolazi do prskanja i pražnjenja folikua zbog čega koncentracija estrogena u krvi privremeno pada.Taj pad koncentracije estrogena je prirodna pojava i u največem broju slučajeva ne dovodi do krvarenja. Ukoliko je pad koncentracije hormona veći od uobičajenog,ispod fiziološke granice,može da dođe do pojave o kojoj je prethodno govoreno. Mada lečenje ovog poremećaja u porincipu i nije neophodno njegovo ponavljanje u sledećim ciklusima može da se spreći ukoliko se daju male količine estrogena nekoliko dana pre nego što će se desiti ovulacija kako bi se "preduprodio"krizni period pada koncentracije estrogena posle ovulacije. Svakako da će odluku o vrsti i količini leka doneti Vaš lekar. Premenstrualno krvarenjeKao i u prethodno opisanom poremćaju i kod premenstrualnog krvarenja podaci koje lekar dobija od žene su veoma karakteristični.Problem se najćešce opisuje kao vrlo oskudan, mrk, sukrvav iscedak koji se pojavljuje 4-5 dana pre nego što nastupi pravo menstrualno krvarenje.Sve se na identičan način ponavlja u sledećem ili sledećim ciklusima zbog čega se žena, manje više zabrinuta, javlja svom lekaru. Ovaj poremećaj je posledica postepenog smanjenja proizvodnje PROGESTERONA u žutom telu koje se formira na mestu prsnutog jajnog folikula tokom ovulacije. Progesteron sekretorno transformiše materičnu sluznicu,koja je prethodno izgrađena dejstvom estrogena.U normalnim situacijama produkcija progesterona u žutom telu započinje dva dana posle ovulacije ,veoma brzo doztiže svoj maksimum na kome se održava sledecih 12-14 dana. Ukoliko se ne desi trudnoća funkcija žutog tela naglo prestaje nakon čega će uslediti menstrualno krvarenje.Pojavu gde žuto telo postepeno smanjuje produkciju progesterona ,zbog čega se i javlja premenstrualno krvarenje, označavamo "Insuficijencijom žutog tela" .Ovaj poremećaj treba lečiti zbog toga što, za razliku od intermenstrualnog krvarenja,može biti uzrok neplodnosti. Materična sluznica koja nije stimulisana dovoljnim količinama progesterona nije dobro pripremljena za implantaciju ( ugnježdenje) embriona. Iako do oplodnje dođe,u takvim slučajevima, embrion nema optimalne uslove za preživljavanje u materičnoj duplji. Da bi se ovo sprečilo savetuje se uzimanje progesterona u drugoj fazi menstrualnog ciklusa nakon konsultacije i pregleda kod lekara koji treba da donse odluku o vrsti i količini leka koji treba da se uzme.
Postmenstrualno krvarenje ( produženo menstrualno krvarenje)Ovaj poremećaj menstrualnog krvrenja se karakteriše slabijim ili jačim krvarenjem koje se nastavlja na menstrualno krvarenje i može trajati više dana .Uzroci mogu biti :
-zapalenja materične sluznice
-sporo obnavljanje sluznice materice posle njenog odlubljivanja tokom
menstruacije
-nepravilno i produženo odlubljivanje sluznice materice tokom menstruacije
Ovaj poreme'aj najčešce nema karakteristiku ponavljanja iz ciklusa u ciklus ukoliko se identifikuje pravi uzrok i primeni odgovarajuca terapija zbog čega je neophodno obra'anje lekaru kako bi se uzrok problema razjasnio. Skracena faza dozrevanja folikulaU vom poremećaju bazalna temperatura je uvek bifazicna i ukazuje na postojanje ovulacije. Faza žutog tela traje kao i kod normalnog ciklusa 12-14 dana jedino što u ovom tipu menstrualnog ritma ovulacija nastaje ranije 8-10 dana ciklusa.
Terapija ovde nije u principu potrebna sem u slučaju da prečesta krvarenja izazivaju izražene i hroni;ne anemije(malokrvnost).Obilno menstrualno krvarenje ( Hipermenoreja)Kod ovog poremećaja krvertenje tokom menstruacije je izuzetno obilno sa velikim gubitkom krvi, normalnom dužinom trajanja menstrualnog krvarenja i najčešce uobičajenim ritmom pojave menstrualnih krvarenja. Kako su uzroci ovoga poremećaja u gotovo 90% slučajeva organski uz ponavljanje problema iz ciklusa u ciklus neophorno je konsultovati lekara koji će ustanoviti pravi uzrok poremećaja i savetovati način lečenja.
Uzroci ovog poremećaja menstrualnog krvarenja mogu biti:Miomi u materičnom zidu,miomi koji rastu prema materičnoj duplji,polipi materične sluznice,zapalenje materične sluznice ,endometrioza materičnog zida ponekad retroflektirana (zavaljena ) materica.
Uzroci mogu biti i poremećaji zgušavanja krvi, manjak trombocita u krvi, povišen krvni pritisak, bubrežne bolesti ili nedovoljne kontrakcije materičnog mišica. Problemi nestaju odklanjanjem osnovnog uzroka obolenja .Pored uobičajenog ginekološkog pregleda često su potrebni i drugi pregledi kako bi se ustanovio pravi uzrok stanja : Ultrazvucni pregled,histeroskopija (pregled materične duplje optičkim instrumentom histeroskopom),laboratoriski pregled krvi, faktora koagulacije ,trombocita.Oskudno menstrualno krvarenje ( Hipomenoreja)Za razliku od hipermenoreje ovaj poremećaj menstrualnog krvarenja se karakteriše veoma oskudnim i kratkotrajnim menstruacijama. Menstrualno krvarenje se najčešce opisuje kao"prljanje",oskudan braonkast iscedak ili tamno smeđ iscedak poput "taloga crne kafe".Traje kratko jedan najviše dva dana .
Čest podatak koji u takvim situacijama lekar dobija su podaci o prekidima trudnoće u prethodnom periodu ili neke druge intervencije,u materičnoj duplji, koje su rađene instrumentalno u cilju dijagnostike ili lečenja.Pri takvim intervencijama može da dodje ,zbog odlubljivanja matericne sluznice do samog matericnog mišica,do "ogoljavanja " materičnog mišica pri čemu dolazi do srastanja dva suprotna zida materice .Stvaraju se priraslice koje smanjuju zapreminu matrične duplje što je glavni uzrok stanju zbog koga se žena obraća lekaru.Ovo stanje se označava i kao Ašermanov (Ashermanov) sindrom.Identične promene sa istim posledicama mogu da nastanu i u slučaju postojanja priraslica u kanalu grlića materice. Pre lečenja neophodno je uraditi dijagnostičke postupke koji će potvrditi predpostavljeni uzrok poremećeja. U tom cilju će lekar savetovati da se uradi rengenski snimak materične duplje ( HSG-histerosalpingografija) a često i pregled materične duplje histeroskopom,optičkim instrumentom koji se uvodi u materičnu duplju ,koji omogućava pogled okom u matericu što je bitno radi procene obima promene i donošenja odluke o terapiskom zahvatu.Ukoliko ne postoje podaci o prethodnim prekidima trudnoće ili instrumenrtalnim intervencijama unutar materične duplje , a pritom daju podaci o napred navedenim poremećajima menstrualnog krvarenja, razmišljaće se i o mogucem tuberkuloznom obolenju u predelu materice. To obolenje je danas izuzetno retko ali do pre 25-30 godina nije bila retka pojava. Nepravilnosti ritma krvarenja Retke su žene koje tokom čitave reproduktivne faze svoga života (Od prve menstruacije,menarhe,do poslednje menstruacije,menopauze) imaju ustaljen ritam (razmak od prvog dana prethodne do prvog dana naredne menstruacije )menstrualnih krvarenja. Ritam menstrualnih krvarenja se može menjati,biti prolazan ,privremen i često ne zahteva posebno lečenje. Kada govorimo o poremećaju ritma menstrualnih krvarenja pre svega mislimo na dva najučestalija stanja :1. Učestala menstrualna krvarenja ( Polimenoreje)
2. Retka menstrualna krvarenja ( Oligomenoreje)Učestala menstrualna krvarenja ( Polimenoreje)Uobičajeni razmaci između menstrualnih krvarenja , kod najvećeg broja žena, su izmedu 25 i 32 dana.Ukoliko su menstrualna krvarenja češca od 25 dana takav ciklus označavamo kao učestala menstrualna krvarenja (Polimenoreja) .Kod tih žena se menstrualna krvarenja ponavljaju 15-18 puta godišnje .Menstrualna krvarenja se javljaju u pravilnim vremenskim razmacima ali na 21-24 dana. Osnovni i najčešci razlozi ovog stanja mogu biti:
-skracena faza dozrevanja folikula
-skracena faza žutog tela
-anovulatorni ciklus ( ciklius gde nije došlo do ovulacije )
Merenjem bazalne temperature se lako može identifikovati koji je od ova tri moguća uzroka odgovoran za učestalija menstrualna krvarenja. Skraćena faza žutog telaSkraćena faza žutog tela je naj;ešći uzrok učestalog menstrualnog krvarenja. Bazalna temperatrura uvek pokazuje bifazičnost,ovulacija se dešava u isto vreme kao i kod normalnih menstrualnih ciklusa ali je faza žutog tela skraćena i umesto 12-14 traje 8-10 dana ili kraće. Zbog kratke faze žutog tela najčešce ne dolazi do dobre pripreme sluznice materice za prihvat embriona (sekretorne transformacije sluznice) pa je česta posledica ovoga stanje neplodnost žene. U slučaju postojanja ovog tipa poremećaja ritma menstrualnog krvarenja terapija je potrebna i sastpoji se u supstituciji ( dodavanju) progesterona koji je u tom slučaju nedostatan ili lečenju anemije koja može biti uzrokovana česim menstrualnim krvarenjima. Odluku o tome u saradnji sa pacijentom će doneti njen lekar.
Anovulatorni ciklus ( menstrualni ciklus gde nije došlo do prskanja folikula )Postoje žene kod koji se menstrualno krvarenje ponavlja u pravilnim vremenskim razmacima od 21-24 dana ali se tek merenjem bazalne temperature,koja je monofazna , dolazi do zaključka da kod nje ne postoje ovulacije.Krvarenja su kod njih ciklična po tipu menstrualnih krvarenja ali se u suštini ne radi o menstrualnom krvarenju .U ovom tipu krvarenja postoji samo folikularna faza ciklusa a krvarenje nastaje posle pada nivoa estrogena. Kako nema ovulacije žene sa ovakvim tipom menstruaclnog ciklusa su neplodne pa je najčešće,uz dodatna ispitivanja pre svega hormonskog stanja,terapija potrebna o čemu će odlučiti lekar nakon kompletnog ispitivanja i sticanja uvida u uzroke ovog poremećaja. Nepravilna aciklicna krvarenja ( Disfunkcionalna krvarenja )Ova vrsta poremećaja ,menstrualnog krvarenja je relativno česta i najćešce se javljaju u dva karakteristična životna doba žene:-na početku reproduktivne faze njenog života,od vremena pojave menarhe ( prve menstruacije) do završetka adolescencije (20 godina života)-pri kraju reproduktivne faze života od 45-50 godine života ( vreme perimenopauze do same mensopauze).U obe situacije postoji zajednički uzrok disfunkcionalnioh krverenja,izostanak ovulacije,nedostatak žutog tela pa sledstveno tome i progesterona. U oba slučaja uzrok ovom stanju je isti.Folikul ,koji stvara estrogen, započinje sa rastom ali ne dolazi do njegovog prskanja i oslobadanja jajne ćelije već nastavlja dalje da raste opstajuci( perzistirajuci,odatle naziv perzistentni folikul) 5-6 nedelja.Folikul se pretvara u veću formaciju promera 3-5 cm koje se označavaju kao perzistentne folikularne ciste.Dokle god postoji folikul on iz dana u dan proizvodi sve veće i veće količine estrogena povećavajući njegovu koncentraciju u krvi žene. Dok je sluznica materice pod uticajem estrogena ona zadebljava (proliferiše) usled čega u jednom trenutku postaje previše zadebljala ili hiperproliferisana.Kako je mogućnost perzistentnog folikula da stvara estrogen ograničena, u jednom momentu, porast proizvodnje estrogena zastaje na dostignutom nivou.Zadebljala sluznica materice to stanje "prepozna"kao manjak estrogena pa na pojedinim njenim delovima dolazi do degenerativnih promena usled čega se pojavi relativno oskudno krvarenje čija je karakteristika dugotrajnost. Ako se ne preduzmu odgovarajuće terapiske mere krvarenje može da traje danima ili više nedelja sve dotle dok perzistentni folikul ne prsne i prestane sa produkcijom estrogena ili dok se ne preduzmu drugi terapiski postupci.
U adolescentnom periodu ovaj tip poremećaja menstrualnog krvarenja označavamo kao Metroragia juvenilis ( Metrorrhagia juvenilis)
a kod žena starijuh od 40 godina kao Metroragia climacterica ili perimenopauzalis.
Dijagnoza se kod ovih poremecaja postavlja relativno lako na osnovu podataka o toku bolesti,ginekološkog i ultrazvucnog pregleda,uvida u bazalnu telesnu temperaturu i nedostatku progesterona .Terapija se u oba slucaja usmerava u tri pravca:-zaiustavljanje krvarenja
-sprecavanje ponavljanja ( recidiva) krvarenja
-uspostavljanje ovulatornih ciklusa ( kod adolescentkinja)Zbog specifičnosti hormonskih stanja u ova dva životna doba žene i terapiski pristup ,čiji je jedinstven cilj zaustavljanje krvarenja i sprečavanje nastanka
recidiva,ima svojih osobenosti.
Metroragia juvenilisU ovim slučajevima se daju sredstva za kontrakciju( grčenje) matericnog mišica uz progesteron koji ima zadatak da sekretorno transformiše sluznicu koja je do tada bila iskljucivo pod dejstvom estrogena. Krvarenje na ovu terapiju obično brzo prestaje a po prestanku davanja progesterona dolazi do istovremenog odlubljivanja celokupne sluznice materice i pojave krvarenja koje označavamo kao menstrualno krvarenje.Ovo prvo krvarenje, posle terapije, može biti oblnije na čega lekar uvek upozori pacijentkinju ili majku.Posle toga savetujemo da se vodi bazalna temperatura pa ako ustanovimo da nije došlo do porasta temperature ni posle dvadesetog dana ciklusa,što je znak da se ovulacija nije zbila, savetuje se uzimanje progesterona kako nebi došlo do ponavljanja ( recidiva) krvarenja kao u prethodnom ciklusu.Metroragija klimakterika ( klimaktericno krvarenje ili perimenopauzalno krvarenje)Za razliku od pristupa zaustavljanja krvarenje u slučaju juvenilnog krvarenja kod žena u perimenopauzi umesto hormonskog zaustavljanja krvarenja najčešce se predlaže terapiska kiretaža ( instumentalno odlubljivanje zadebljale sluznice materice).Kako u ovom životnom dobu uzrok krverenja može biti i karcinom sluznice materice (u 3%svih slucajeva klimaktericnih krvarenja ) , histološkim pregledom uzorka dobijene sluznice ovu mogucnost možemo iskljuciti ili potvrditi preuzimajuci pravovremene terapiske procedure .Ukoliko se karcinom sluznice otkrije na vreme izlecenje je stoprocentno.Ako histološki nalaz uzorka sluznice ukaže da se radi samo o hormonski uzrokovanom krverenju istu pojavu u sledecim ciklusima možemo sprečiti davanjem progesterona, ukoliko se na osnovu bazalne tepmerature ustanovi da nije došlo do ovulacije.Pise:Prof. dr Milenko Bujas