|
Di_U -> RE: Rizik od FFTS-a (transfuzije medju blizancima) (3.10.2012 10:33:39)
|
TTTS – Sindrom transfuzije s jednog blizanca na drugog (en. Twin to twin transfusion szndrome)
Sindrom transfuzije sa jednog blizanca na drugog (TTTS) - je ozbiljna komplikacija koja se javlja pri viseplodnoj jednojajcanoj trudnoci u kojoj plodovi imaju jednu zajednicku posteljicu. Ovaj sindrom izaziva disproporciju u krvotoku blizanaca. TTTS se javlja u oko 15% svih monozigotnih (jednojajcanih) viseplodnih trudnoca.
Bez lecenja, bolest je vezana sa povisenim rizikom smrtnosti (oko 80 %) i invalidnosti plodova.
Zahvaljujuci zajednickoj posteljici, krvotoci plodova mogu da se povezu. Uprkos cinjenici da svaki plod koristi svoj dio placente, na njoj mogu da se pojave krvni sudovi koji ce povezati krvotoke (anastomoze ), te ce krv preko njih preticati od jednog ploda do drugog izazivajuci tako disproporciju u obimu krvi. U zavisnosti od pravca kretanja krvi, jedan od plodova postaje “davalac” a drugi “primalac”.
Kod pojave TTTS-a, glavnu ulogu igraju “duboke” arteriovenske anastomoze, koje se ne nalaze na povrsini vec dublje u posteljici, posle toga kada povrsinski krvni sudovi “zarone” u dubinu posteljice.
Oticanje krvi od “davaoca” umanjuje njegov ukupan obim cirkulirajuce krvi, dovodi do hipoksije tkiva, intrauterinog zastoj rasta, smanjene proizvodnje urina koja je vezana sa ostecenjem bubrega i kao posljedica toga dolazi do – oligohidroamniona tj. manjka plodove vode koje ometa normalno sazrijevanje pluća. Volumen krvi "primaoca" se naglo povecava, što povećava opterećenje na srce i bubrege, i rezultira uvecanjem obima plodove vode (plihidroamnion) i zastojem u radu srca.
Pri pojavi TTTS-a do 26. nedelje plodovi uglavnom stradaju ili se radjaju sa ozbiljnim zdravstvenim problemima ukoliko se ne pristupi adekvatnom lijecenju. U slucaju pojave sindroma posle 26. nedelje trudnoce plodovi uglavnom prezivljavaju i imaju velike sanse da izbjegnu invalidnost.
TTTS se dijeli na 5 faza (Quintero et al., Staging of twin-twin transfusion syndrome. JPerinatol. 1999;19(8 Pt 1):550-5):
• U prvoj fazi kod “primaoca” se pojavljuje visak plodove vode (polihidroamnion), a kod “davaoca” manjak plodove vode (oligohidroamnion);
• U sledecoj, drugoj, fazi bolesti otsustvuje punjenje mokracnog mjehura kod “davaoca”;
• U trecoj fazi TTTS-a dolazi do kardiovaskularnih promjena koje se mogu jasno uociti po patoloskom nalazu doplera pupcane arterije i venskog protoka;
• U cetvrtoj fazi se razvija fetalni hidrops (akumulacija tecnosti u telesnim supljinama);
• Petu fazu karakterise intrauterina smrt ploda.
Patogenim znacima teskog oblika TTTS-a sluzi: prisustvo velike mokracne besike I polihidramniona kod ploda “primaoca” u poredjenju sa izrazenim manjkom plodove vode I “otsustvom” mokracne besike kod ploda “davaoca” kod koga je takodje karakteristicno smanjenje pokreta zbog manjka plodove vode.
U toku mnogih godina radilo se na istrazivanjima efektivnosti razlicitih tipova lecenja. Ni jedna iz predlozenih terapijskih metoda (strogo lezanje, proteinski kokteli, aspirin I sl.) nije dala statisticki znacajne rezultate. Zbog toga se razmatraju iskljucivo hirurske intervencije .
Otsustvo lecenja, dovodi do prakticno 100 % - tne smrtnosti jednog ili oba ploda. Izuzetak su oni retki slucajevi koji se nalaze na prvoj fazi TTTS-a posle 22. nedelje trudnoce (kod njih je smrtnost procentualno nesto niza).
Mogucnosti lecenja:
Serijska amnioderivacija – procedura se odnosi na periodicno udaljavanje plodove vode, oslanjajuci se na cinjenicu da visak plodove vode moze da izazove prevremeni porodjaj. Ipak, sama procedura nosi visok rizik spontanog prekida trudnoce. Prezivljavanje jednog ploda zabiljezeno je u 66% slucajeva, a srednje trajanje trudnoce posle procedure je 29. nedelja.
Cepanje amnionske membrane – koja razdvaja blizance, radi objedinjavanja plodne vode a sa ciljem da se izjednaci kolicina plodove vode I intrauterini pritisak. Nema dokaza o efektivnosti ove metode, vec naprotiv ona umanjuje mogucnost pracenja napredovanja sindroma a postoji I visok rizik smrtnosti oba ploda.
Okluzija pupcane vrpce – je procedura kojom se prekida krvotok na jednoj pupcanoj vrpci. Radi se obicno u ranoj trudnoci na plodu koji je u teskom stanju, a sa ciljem da se omoguci razvoj drugog ploda. Rezultati ove metode su da u oko 85% slucajeva jedan plod prezivi I trudnoca se iznese do 33-39 nedelje.
Laserska koagulacija placentarnih anastomoza – pod kontrolom ultra zvuka, u matericu se, preko njenog prednjeg zida uvodi tanki instrument sa optikom (fetoskop) kroz koji se provodi laserski nastavak. Uz pomoc tankog lasera se vrsi koagulacija (spaljivanje) anastomoza, koji povezuju krvotoke plodova. Uspjeh ove procedure direktno zavisi od iskustva hirurga I tehnicke opremljenosti klinike.
Statistika prezivljavanja plodova pri TTTS
Dr. Quintero, Prezivljavanje jednog ploda 92,7 %
Tampa, USA (Stand 2007) Prezivljavanje dva ploda 73,7 %
Dr. Hecher, Prezivljavanje jednog ploda 84 %
Hamburg (Stand 2007) Prezivljavanje dva ploda 60 %
Dr. Tchirikov, Prezivljavanje jednog ploda 91,7 %
Mainz (n=66) (Stand 2009) Prezivljavanje dva ploda 75,1 %
Dr. Tchirikov Prezivljavanje jednog ploda 100 %
Halle(Saale) 1 mm Optik, (n=17) (Stand 2011)[5] Prezivljavanje dva ploda 83,3 %
Kao sto se vidi iz tabele, posle laserske koagulacije koja je uradjena u nekoj od vodecih svetskih klinika, prezivljavanje jednog ploda je od 84 % slucajeva. Pri koriscenju najnovijeg fetoskopa ciji je presjek 1 mm prezivljavanje moze da dostigne I do 100%.
Vodeci evropski centar po lijecenju TTTS-a je klinika akuserstva I perinatalogije pri univerzitetskoj klinici grada Halle (Salle) u Njemackoj. Na danasnji dan, njihovi rezultati su najbolji u svijetu.
Let avionom ne izaziva pogorsanje stanja posle laserske koagulacije anastomoza pri TTTS.
|
|
|
|